对我区医疗保障基金运行管理工作的调查与建议
区人大社会建设委员会、常委会社会建设工委
《医疗保障基金使用监督管理条例》将于今年5月1日起正式实施，为认真贯彻落实中央《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，切实依照《条例》管好用好人民群众的“看病钱”和“救命钱”，去年12月份以来，区人大社会委和常委会社会工委在常委会胡国炜副主任的带领下，开展了对我区医疗保障基金的运行管理工作的专题调研，现将主要成效、存在问题和有关建议综合如下。
一、我区医疗保障基金管理工作的主要成效
一直以来，区政府及其职能部门高度重视医疗保障基金运行管理工作，全力推动柯桥区医保事业高质量发展，为保障和改善民生发挥了积极作用。
1、医保改革不断深化，参保待遇稳步提升。实现基本医保、大病保险和医疗救助“一卡通”结算、“一站式”服务，职工医保报销比例达到80%以上，城乡居民医保统筹区域内报销比例达到75%以上，符合条件的困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率均实现100%。2020年，在医保基金总额预算管理的基础上，积极推进住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费，已在20家各级定点医疗机构实施，并对全区公立医院药品实现100%通过浙江省药械采购平台采购，降低药品费用超千万元，大大减轻病人用药负担，也有效节省了医保基金的支出。
2、医保服务不断优化，医保办理方便快捷。28个医保服务事项在市内率先实行“一窗通办”，平均办件时间提速25%，全区共设立三级医保经办服务网点389个，建成“15分钟服务圈”，实现了医保事项家门口“最多跑一次”办理。依托“智慧医保”系统，实现了民政、退役军人事务等多个部门的数据信息集成整合，同时同步对接省医保“浙里办”APP、省异地就医平台、省政务电子签章系统，实现电子材料跨地区、跨部门互信互认。还将25家定点医疗机构全部开通长三角联网，实现跨省异地就医直接刷卡报销。
3、监管制度不断完善，基金运行安全平稳。采取收支分离、管用分离、钱账分离的运行机制，严格执行基金预决算制度，实施预算绩效考评，有效防范和化解医保基金运行风险。推行经办服务标准化建设，统一经办流程，实施从收入到支出、从主管领导到经办人员权责分明的内控制度。与公安、卫健、市场监管和审计等部门建立联席会议、联合执法、案件移送和信息共享等四大机制。还组建医保社会监督员队伍，形成监管过程让群众参与、监管成效由群众评判、监管成果让群众共享的有效机制。
4、监管方式不断创新，基金使用规范合理。对医保定点零售药店、定点医疗机构以及医保药师、医师实行协议管理，明晰准入、竞争、退出机制。用日常检查、专项核查、交叉检查、飞行检查等多种形式，以及“双随机、一公开”“互联网+监管”等手段，对两定单位进行全覆盖稽查核查，及时处理违规机构。推进医保基金监管信用化、数字化改革，打造“1+3+1”医保基金信用监管新模式，全区医保定点零售药店全部接入“远程监控智能可视化平台”，用智能监控、数据分析等手段，核查定点医药机构使用医保基金情况。
截至2020年底，全区基本医疗保险参保人数达83.62万人，较去年同期净增1.42万人，全区户籍人口参保率为99.93%；全年基本医疗保险基金总收入25.14亿元,总支出17.87亿元，年末基本医疗保险累计结存48.60亿元。
二、医保基金运行管理中存在的困难及问题
目前，我区医疗保障基金运行平稳，医保覆盖人群逐年增多，待遇水平稳步提高，总体情况良好。但在调研过程中，也发现了一些需要引起重视的问题及困难。
1、医疗保障制度仍需完善。发展模式上，“以药养医”“以检养医”的现象仍然存在，导致医保基金负担不断加重。待遇保障上，城乡居民基本医保报销待遇低于职工医保，居民医保转外就医自理比例高于职工医保，公平性不足。药品采购上，部分低价医保药品由于利润空间减小甚至亏本，企业生产积极性不高，存在“中标但不产”现象，而医院由于药费零差利、药占比考核以及医保控费因素，医保药品使用受到限制，患者难以真正享受到低价药。
2、基金收支平衡难度较大。一方面，区内户籍人口参加基本医疗保险比例已接近百分之百，单要从户籍人口中扩面征缴已不太现实。另一方面，我区流动人口虽较多，外来务工、个人从业以及灵活就业人员中有相当一部分人员未参加医疗保险，但这几类人群个人参保意愿不强。再则，由于老龄化加快、医保报销扩面提费等多因素，基金支出势必将逐年增长，必将影响到基金的收支平衡和储备安全。
3、支付方式改革矛盾突出。为合理配置医保基金支出，我区医保基金采取总额预算管理的方式，每年设定医保基金支出增长率，定点医院医保支出增长率超过设定值就要被扣款。部分医院为避免产生扣款采取减少服务内容、降低服务质量、推诿病人等方式，影响了群众正常的医疗需求，也限制了医院的自身发展。此外，新推行的住院DRGS点数付费法，虽能有效限制医疗机构不合理医疗，但由于大医院医疗能力强，容易产生“虹吸效应”，与分级诊疗目标相悖。
4、区外医疗费用控制困难。随着医保融杭接沪的推进，参保人员前往沪杭等异地就医的数量不断上升，加之绍兴市人民医院、绍兴市妇保院等市内区外的“龙头”医院吸引，全区有将近一半的医保基金用于支付区外定点医疗机构，导致医保基金大量外流，医保基金对区内医疗机构发展的助力减弱，还因区外定点医疗机构受属地管理，使区医保部门对基金监管力不从心，而且区外医保费用占比过高，我区医保基金运行风险也逐年增加。
5、医保基金监管水平不高。目前，医保部门对两定机构的医保基金使用监管更多的是通过服务协议来约束，处罚形式也以扣费为主，约束力和震慑效果有限。对两定机构医保基金使用的检查情况通报以年为单位，通报不及时，且两定机构自身闭环管理不到位，未能及时针对查出问题进行整改，导致年底被扣费处罚。此外，智慧医保系统与云药店系统等管理平台之间相对独立，数据分散管理，还不能实现数据实时共享和互通，无法直接运用大数据进行监管。
6、服务监管专业人才缺乏。全区从事医保经办工作干部仅20人，与参保人员配置比为1:4.1万人，远低于全国1:1.3万人的平均水平，镇、村两级医保协管员由原先的社保协管员兼任，由于工资待遇较低、工作压力繁重以及人员流动较大等因素，很难形成一支数量稳定、质量专业的基层医保人员队伍。同时，随着医保基金监管以及医保支付改革等重点工作的不断推进，工作人员专业素养和能力不足的问题日益凸显，缺少专人专职专岗。
三、对我区医保基金运行管理工作的几点建议
医疗保障肩负着解除人民群众疾病医疗后顾之忧的重要职责，直接关乎广大人民群众的切身利益，是民生保障的重要内容。为此建议：
1、政策引领增强基金动力，建设“制度医保”。发挥好医保政策在基金管理中的三个作用，即：引导调节作用。合理确定不同级次医疗机构间起付标准及报销比例，落实分级诊疗制度，引导患者有序就医、进行合理的医疗消费，推进医保基金有效利用。激励约束作用。从制度层面落实医疗医药机构主管领导和经办人员的主体责任，健全考核、督查、问责机制，加强医保政策培训，确保定点医疗医药机构按规定执行医保政策。规范管理作用。健全医保与医疗和医药机构的谈判协商和风险共担机制，强化医保、医疗、医药之间协同配合，通过执行协议管理等措施，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
2、优化收支激发基金潜力，建设“可持续医保”。健全基金运行体系。完善政府、单位、个人的分担机制，推进基金总额预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，落实重特大疾病补充保险制度，积极推进越惠保等政府引导下的商业医疗保险。强化医保基金征缴。重点做好外来务工人员较多、人员流动性相对较大的企业的参保审核工作，强化对企业缴费基数的审核，加强社保经办机构与税务部门的协同配合，严格依法按时足额征收。确保各级财政兜底。提前制定财政预算计划，落实对医保基金的投入，完善职工医保基金超支市、区两级财政分担机制，同时严格落实医保服务及基金监管的工作经费保障。
3、医保改革释放基金活力，建设“惠民医保”。推进医保支付方式改革。完善总额预算管理下的按病种（病组）、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式，加强对医疗机构的政策解读和操作指导，激励医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者。深化药械集中采购改革。严格执行国家组织药品集中带量采购以及高值医用耗材中选结果的采购和使用，落实医保支付标准与集中采购价格协同机制，倒逼“以药补医”变“以技养医”。拓展特色医保项目改革。将治疗效果明显、费用明确、受众广泛的中医适宜新技术纳入医保基金支付范围，支持基层医疗卫生机构中的特色中医诊疗，促进中医药传承创新。
4、规范管理提升基金效力，建设“平安医保”。强化综合管理。落实医保、卫健、审计、市场监管、公安等医保基金综合监管联席会议成员单位的监管责任，制定完善经办机构内控制度，规范基金拨付、费用报销各环节工作流程。完善协议管理。健全医疗服务质量评价体系，实行基金运行全过程绩效管理，完善两定机构退出机制，建立医保医师备案制度和服务考核制度，将监管模式由“管医院”延伸至“管医生”，促进医师合理收治、因病施治。创新监管方式。积极引入社会力量参与医保治理，实施第三方监管。在国家政策允许范围内，积极拓展医保统筹结余基金保值增值渠道，确保基金安全，提高结余资金的收益率。
5、数字升级凝聚基金合力，建设“智慧医保”。推进基金管理信息化。加快整合医保、医疗、医药等各方的信息资源，推进相关职能部门之间、市与区县之间、两定医药机构之间的信息数据联网，推行医保异地联网就医结算和电子医保码，搭建统一的和监管平台。推进信息系统智能化。运用大数据信息技术，优化医保控费数据预警、违规嫌疑信息提醒等功能，为决策分析和管理创新提供依据，提升医保审核监控能力和基金监管效率。拓展医保评价信用化。将基金监管信用体系建设从定点零售药店扩大到定点医疗机构、个人等，对信用透支的违规机构实施必要的制裁，并计入个人诚信档案，强化医保信用评价成果运用。
6、严格执法保障基金实力，建设“法治医保”。坚持有法必依。按照即将实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范医保基金的征收、管理和使用，明确医疗、医药服务机构的权利和义务，规范医疗、医药机构的服务行为。坚持执法必严。完善医保基金管理专业技术标准和业务规范，配齐医药、财务、法律等专业人员，充实医保基金管理力量。加快推进医保基金管、办分离，探索建立医保基金管理服务机构和监管执法机构，提升专业水平和监管能力。坚持违法必究。持续开展打击欺诈骗保专项行动，积极预防医保基金“冒、跑、滴、漏”，完善欺诈骗保举报奖励制度、违法行为公开公示以及舆论监督机制，鼓励社会力量参与基金监管，保证基金安全持续运行。